醫療倫理——個案陳述

 

莫俊強

 

神思 第五十四期 二零零二年八月 25-30

 

 

 

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摘要

莫俊強醫生一文從一個患老人癡呆症不肯用胃喉餵飼的個案,帶出一系列的醫療倫理問題,如病人的自主權、誰可替病人作決定、如何履行施恩原則及不傷害原則、何謂常規及非常規的治療等。最後,作者以他豐富的經驗提出處理的辦法。

 

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筆者乃一名老人科醫生,現嘗試以一個頗常遇見的病例,闡明一些西方醫學裡重要的倫理概念,如病人自主(autonomy)、醫生「施恩」(beneficence)及「不傷害」原則(non-maleficence)、常規(ordinary)與非常規(extra-ordinary)治療及安樂死(euthanasia)等。

林婆婆(假名)現已八十多歲,患有老人癡呆症,在安老院居住。由於肺炎,需要入醫院留一段日子。住院時,因為體弱及神智不清,飲食有困難,需要用胃喉餵飼。後來肺炎轉好了,但她的吞嚥能力仍未恢復,離院時仍需要用胃喉餵飼,這卻為安老院同工帶來了很大的照顧問題。回到安老院後,林婆婆時常拔掉胃喉,由於婆婆腦力不佳,她對安老院同工的規勸置若罔聞,同工惟有將她雙手縛起。這做法本是得到林婆婆女兒同意的,但她的其他親友卻反對,覺得這是活受罪,不如由她自己決定食多少,就算死也死得舒服些。安老院同工卻堅持要給林婆婆胃喉飼,認為若林婆婆因缺乏飲食而身體變差以至死亡,這便是執行「安樂死」,是不道德的。

這個個案帶出以下問題:

1. 患有癡呆症病人如何保有其自主權利?

2. 若其能力真的衰退到不能自主,何人可代其作出決定?

3. 醫生對病人的「施恩原則」如何履行?有何限制?

4. 什麼是常規維生治療?什麼是非常規?

5. 胃喉餵飼是否常規治療?是否無害及合乎「不傷害」原則?

6. 就算份量不足,讓癡呆症病人自行飲食以至慢慢死亡,是「安樂死」嗎?

首先,病人患有癡呆症,並不等同於完全不能自主;由於癡呆症有不同的嚴重程度,患癡呆症的病人亦可有不同程度的自主能力,例如:病人可能不明白一些複雜的醫療問題或財政問題,不能對做手術與否或是否將家產轉讓給家人等,作出自己的決定,但卻可能有能力做一些簡單的日常生活決定,例如吃什麼、穿什麼等。不同病人在不同時候及面對不同的決定要求時,其自主能力都會不同。醫生有責任檢視每癡呆病人的癡呆程度,盡量讓病人發揮其剩餘的自主能力,以作其個人自主的抉擇,這才是合乎道德及保障病人權益的做法。

從前,當醫生認為病人沒有能力去做醫療決定時,諮詢其家人以代替病者作決定,但現今社會對人權的尊重有增無已,這做法已不被接受。事實上,我們有時的確很難決定誰最能代表病人的意願——其配偶?子女?抑或照顧病者多年的安老院同工?若果牽涉到遺產或其他利益考慮,情況便更形複雜。在現今西方,醫護人員希望每病人在健康或清醒時能預立遺書 (advanced directive),以助醫生知道其本人對於患重病或神智不清時,對於一些入侵性的檢查或治療有何取向,這可大大減輕不能知道病人意願時醫護人員面對的困難。不過這做法也有其不足之處,例如我們不能預知各種可能的疾病情況,只能提供一些典型的情況給病人考慮;病人亦可能會對先前作出的決定反悔;更有研究發現,人們對於想像中的惡劣情況,其容忍力是比他/她身在那種情況時為低的,故此,預立遺囑時,人們可能較傾向於放棄生命,以求一死解脫痛苦;此外,這做法在東方社會仍不流行,很多人仍然認為預立遺囑不吉利。在香港,為解決這類問題,政府近年立法成立監護委員會(Guardianship Board),以一個中立及由專業人組成的委員會,審核及了解不能自主的病人個案後,給病者委派一位監護人,以病者的客觀利益為病者作出各種醫療、經濟及日常生活的貝w,這也可算是保障不能自主病人權益的一個折衷方法。

我們應否給予未期病患病人侵害性的或很昂貴的治療,尤其一些療效並不顯著的治療,曾引起很多討論。總的來說,大部份人都贊成,雖然生命是珍貴的,甚至是無價的,但其價值卻不是絕對的,人總不免一死,故此醫療人員並沒有道德責任以無限資源去延長一個末期病患病人瀕死的生命;因此我們不給予末期病人「非常規性治療」,尤其是無大效用的治療,如人工呼吸、做危險性高的大手術等去延長死亡的過程,這可算是將病人權益及公平分配社會資源的一種平考慮。但對於一些「常規性治療」如水、餵食及心理支持等,大部份人都認為不論其病情如何,應給予所有病人。不過,「常規性」與「非常規性」治療的定義並不清晰,也非絕對,例如富裕社會的「常規性」治療,若處於貧窮國家就可變成「非常規性」的治療 (如醫治愛滋病的雞尾酒療法);又同樣的治療對於不同的疾病或病人也可能不同。以林婆婆的癡呆症為例,要給予病者足夠的飲食,有時可能相當困難,所謂「常規性」治療可能變得「非常規」了。

癡呆症病人於末期的一至二年內,會有胃口減低的傾向,他們會拒絕進食,甚或吐出已進的食物。若情況持續,甚至可導至他們身體缺水及危害生命。面對這類病人,醫護同工都希望能找出一些可改變的因素:如環境惡劣、食物味道差、餵食方法不正確,或病人患有其他疾病如感染或抑鬱症等,以其對症下藥,改善情況。但頗大部分病人沒有上述可改變的因素,而且情況是不斷變差的。又由於癡呆病人神志不清,不能清的表達其意願和感覺,故此醫療同工可以用如下兩種方法處理:

() 強行以胃管餵飼

即由鼻孔插進膠管至胃部,或經腹部以手術開一小孔,直接放入胃管,飼食水及流質食物。部分病人會接受這種飼方法,但有些病人如林婆婆般,以乎不能忍受胃管的存在,不斷將之拔出。醫療人員為了保持胃管的位置,惟有將病者的手縛起,或以藥物使之昏睡,以減少病人自拔胃管的次數。

() 任由病人自動進食

就算進食太少也不作特別干預。病人的情況可能轉差,甚至死亡。

大多數人都會認為,醫護人員道德上有責任為病人提供足夠的飲食,認為這是「常規」治療,符合醫療「施恩」的原則 (即醫生所做的以須是為病人謀福利),但這是基於一個信念,就是給予病人飲食是無害的,即沒有違反「不傷害」原則 (即醫生所做的不應傷害病人,或至少益處遠大於害處)。但如方法(一)所述,若需要縛起癡呆病人手或使昏睡才可以用胃管餵飼,其實這一定程度上是有違病人的意願,也令病人受苦。曾有一位中風病人告訴筆者,他曾被縛在床上以胃管強迫餵食數天,他說那是他一生中最大的折磨。一些現代的醫療研究也發現,胃管餵飼並不如一般人所想的無害,除病人覺得不適外,胃管餵飼也導至吸入性肺炎、胃出血、肚瀉及感染等,這些都可能危害病人的性命。故此,胃管飼並非全不傷害病人的,若遇到病人抗拒插胃喉,胃管餵飼應可被考慮為「非常規性」的治療。

至於方法(二),很多病人家屬都認為任由癡呆病者「餓死」是殘忍及不道德的,所以不接受此種處理方法。但有一些醫學研究發現,當人饑餓數天後,腦內會產生一些特殊分泌,減低饑餓的不適,一些進行絕食的人也有類似的經驗。所以長時間饑餓的感覺並不如我們想像中難受,而方法(二)在病人不願接受胃管的情況下,似乎道德上是可以接受的。

在實際的醫護工作中,醫護同工最希望得到病人清晰的意願,以決定是否用胃管餵飼。但事實上,我們很多時無法知道大部分癡呆病人的意願。在不肯定的情況下,如林婆婆的情況,我們會採用「延續生命」這個大原則,為病人插胃管餵飼。若是病人多次拔出胃管,我們只好認為這反映病人不能忍受胃管,醫護人員會向病人家屬解釋情況,考慮轉用方法(二),並認為這仍是合乎道德的。但若果病人家屬不接受這提議,為了避免受到投訴及引起不必要的法律爭拗,很多時醫療同工都會順從病人家屬的意願,用各種方法去制止病人拔胃管,以繼續強行飼。但這做法,從病人角度來看,其實是頗有病人自主原則及不傷害原則,並不最合乎病人利益和醫療道德。

絕大部份醫療界人及我們的教會都反對任何形式的「安樂死」,其定義為以殺死病人作為一種醫療手段及目的。容許末期病人拒絕一些「非常規性」治療或終止一些這樣的治療,以減輕病人的苦楚及避免無謂的延長瀕死期,並不是「安樂死」,因為其目的及做法,並非要殺死病人,而只是讓因疾病而引致的死亡過程自然完成。對於末期癡呆症病人,尤其抗拒胃喉餵食的病人,不給予胃管飼,只任由病人自動進食,這也並非「安樂死」,而且根據以上的醫學了解,仍是合乎道德的。

由此可見,引用醫療倫理的準則時,是需要充份了解個案的情況,亦需掌握最新的醫學知識和技術,才能作出最合乎道德及為病人利益的最佳決定。

最後,我們再看看林婆婆的案例,醫生知道林婆婆的情況後,帶同治療師等同工到安老院探訪林婆婆以便更深入了解情況。只見林婆婆被縛在籐椅上,由於椅子太高,林婆婆雙腳離地,身子傾向右邊,坐姿很差,鼻子插著管,婆婆一臉無奈及愁苦。經過治療師評估後,我們要求安老院提供一張較硬淨的椅子給婆婆,亦加上一些椅墊及踏等,後來發覺只需用一件約束衣便可令婆婆坐得端正及安穩,及後我們嘗試給婆婆餵食,由於坐姿好,她的吞能力也提高了。最後,我們可以拔掉胃管,讓婆婆用口進食,她的心情及面容,真的愉快了不少。安老院的職員及婆婆的女兒,很感激我們為她們解決了這難題。其實她們的感激,我們是受之有愧的,婆婆出院後的困難情況,我們本可預見及提早予以預防及協助,那便可避免了婆婆出院後的受苦醫療倫理問題,其背後主要是處理得不好的醫療情況。所以,在探討一些個案的倫理問題前,我們著實先要看看我們的醫療工作是否已做得足夠。誠然,能有林婆婆這樣完滿結果的個案只是少數,但卻提醒我們醫護同工,一個有道德操守的同工,首先就要是一位擁有專業知識及能力,能夠為病人提供最佳醫護服務的醫護者。

 

 

 

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