前  言
現代醫學中各種高科技措施對於延長生命已不成為問題。眾所週知的是呼吸及心跳停止可以用機器維持，血壓下降可以用藥物升高。而一般民眾不熟悉，醫院即常用的更有許許多多延命的方法，作一個現代人，要「死亡」有時候也不太容易呢！
因此新問題發生了，「好死不如賴活著」的人生哲學改變了，愈來愈多人認為：「賴活不如好死」。以前認為理所當然要「救命」的觀念，也不再是金科玉律。1976年安•昆蘭小姐轟動世界的新聞，使得除去腦死病人或無法恢復的深度昏迷病患的人工呼吸器已成普遍的倫理法則。自此之後，對於無治癒希望及末期病患停止使用或根本不用一些高科技延命措施似乎已不必再討論，因為那是屬於「特殊的醫療」範疇。但是「食物與水」呢？這一向被認為是「普通」的方法，並且是生命最基本的需要，可以除掉嗎？
或許您第一個反應是：「這怎麼可以！讓病人餓死或渴死是多麼殘忍！」食物與水不但是生命的基本需要，使病人獲得滿足及舒適，同時也象徵著別人對他的關心與照顧。「不被拋棄」是病人非常重要的心理需要。但是，在現代現實生活中，有時候除去食物與水能讓病人經驗到更大的舒適及被闢心照顧。所以問題複雜了，我們可以除掉食物與水這「普通」的延命措施嗎？
此文從偏理、醫學及法律三個角度來討論這個問題。

倫理角度：
天主教倫理神學一向使用「特殊的方法」與「普通的方法」來分辨不同的倫理責任。當代著名醫學倫理學家Beauchamp及Childress（1983）將醫療措施分成「必須或有義務的」（obligatory or required）及「可以選擇的」（optional）兩種，或許更為達意。所謂「必須或有義務的」醫療措施包括：
（1）提供合理的利益，
（2）沒有過度的痛苦、花費或其他不便。
分析利益及傷害的比例是決定此醫療措施是為必須的或可以選擇的要素。有雨點必須要法意：第一，除去某種醫療措施或根本不開始使用，二者有很大區別，應分別考慮。因為一個醫療診斷或預後（prognosis）常需要時間及經驗。使用某種醫療措施一段時間之後，發現它的傷害大過利益，這時才除去，才符合倫理法則的分辨「必須或可選擇的醫療措施」。第二，沒有任何治療可以歸類成「必須的」或「可以選擇的」，這些名詞並不代表某些習用醫療措施，而是依照病人特殊情況而定。一種醫療措施是否成為「必須的」要看它是否為了病人的最大利益而定，並且是否是病人自主的意願。神智清楚並且了解自己狀況的病人在倫理上有更大的自由度來平衡利益與傷害的比例，及決定接受或拒絕某種治療。若是以前表示過其人生觀及生命計劃，而現在神智不清的成人病人，他最近的親人或監護人可以按照他過去的意願來平衡利益及傷害。但是因為醫學並非萬能，醫學診斷及預後的判斷很可能會錯誤，因此若是由別人替病人決定醫療措施，常以保存生命為前提的選擇。著名倫理學家Paul Ramsey（1978）主張，對於臨終病人，其選擇是支持療法或不治療。對於意識不清的非臨終病人，則有義務要使用醫學上指示的措施。
許多人反對除掉病人的食物與水，一般的理由有下列六項：
1. 食物與水是最低限度的照顧，任何人都有權力獲得，無論其病情多麼無望。所有的生物都需要食物與水才能生存，其本身並非為了治病也非醫療行為。D. Callahan（1983）強烈反對除去病人的食物與水。他說：「餵食飢餓者是最基本的人類關係，無論對方多麼無望。這是表達人類休戚相關的社會性之最佳象徵。我們根本就無法在活，除非在我們需要時別人能提供食物與水。如果父母給嬰兒食物與水是不能逃避的責任，則我們對病患也是如此。」
2. 提供食物與水是醫護人員與病人的信任關係的最基本需要。醫護人員總要「做些什麼」，而不能「眼睜睜站在旁邊什麼也不做」，無論他們的行為是多麼無效。（Micetich, K. C. et al, 1983）。
3. 人的尊嚴性不容許別人除掉食物與水。雖然我們沒有義務「延長死亡」，但我們有義務「繼續照顧」。食物與水屬於「照顧」的範疇，就如同清潔或溫暖病人。
4. 即使病人無法進食，醫療措施提供食物與水常只需簡單而少痛苦的方式，一般常將之歸類於「普通的」或「必須的」醫療措施範圍。
5. 供給食物與水並不影響疾病本身，疾病仍然進行它自己的過程。而除去食物與水則導致病人死亡，並非因「病死」而是「餓死或渴死」。而且是一種極為痛苦或殘忍的死法。
6. 若病人神智不清，其親人或監護人沒有權力決定除去他的食物與水。就像沒有任何人有權力決定別人的墮胎手術一樣。（Meyers, D. W. 1985）
上述六項理由很具說服力，但有時並不貼合病人的實際醫療情況。因此我們再從醫療角度來看看這個問題。

醫療角度：
自醫療角度看提供病人食物與水常有下列五種方法：
1. 口服食物與水。若病人能口服，毫無疑問絕不能除掉食物與水。美國醫學倫理研究中心Hastings Center在1988年時出了一本指示準則，對此項有嚴格說明。
2. 鼻飼管餵食（Nasogastric tube）。是一種塑膠的或矽膠的管子由鼻子入胃，自外灌入流質食物及水。插管時病人會感覺噁心及少許痛苦，管子的留置會引起不適，因此意識不清的病人常想去拔除管子，有時需要綁住病人雙手以防管子脫除。若護理得不細心，還會導致肺炎併發症。
3. 胃造口術（gastrostomy）。是一種簡單的外科手術，直接在胃上開一個洞，由此洞灌食。傷口及管道也需細心護理。
4. 靜脈點滴（peripheral intravenous line）。在醫院中最普遍補充糖分，水，及電解質就是用靜脈點滴。但若病人不能由口進食，光靠點滴無法提供所需全部營養，因為像蛋白質、脂肪等高張液體無法由小靜脈輸入。靜脈打久了易發生靜脈炎，且病人行動受限制。但此治療本身痛苦很小，病人身上留下一條靜脈點滴導管常可使用止痛藥物，且是象徵並未放棄病人的重要記號，有其心理上的意義。
5. 中央靜脈導管（central venous line）。這是由鎖骨下靜脈插入的導管，可輸入高張液體或配製好的「整體營養液」（TPN：total parenteral nutrition）。導管及輸液都較為昂貴，插管時不但較痛苦，且易發生血栓、敗血症及肺炎等併發症。
若是病人能口服，則為營養及心理、生理各方面都好，應該供給病人。若口服無法提供病人所需，則醫師可能會開其他的處方。其他四種提供食物與水的醫療措施皆為侵入性（invasive）的方法，因此我們就沒有埋由一定將之歸於「普通且必須的醫療措施」了。像其他所有的侵入性醫療措施一樣，我們需要按個別的病人情況來作倫理判斷。
在考慮是否能除去食物與水時，我們可將病人分成兩大類：
1. 神智清楚的病人。因罹患某種嚴重的進行性疾病（如癌症）而進入臨終階段。
2. 神智不清的病人。嚴重而不可逆的痴呆症（Alzheimer’s disease）；植物狀態；或是因某種進行性疾病而進入臨終期。
除上述二大類之外的其他種類病患根本就不能考慮除去食物與水的問題。但即使對此二類病患，絕大多數的醫師仍認為不能除掉食物與水。K. C. Micetich與其同事1983年時作了一個大規模的調查，詢問醫師們是否會對臨終且昏迷的病人停止靜脈點滴，結果百分之七十三的醫師回答不願停止這個處方。美國海斯汀醫學倫理研究中心（Hastings Center）1988年發佈的「停止延命醫療措施及照顧臨終病患倫理指導原則」中寫道：「對於臨終病患的食物與水之問題，各個醫院，各種醫護專業、各行專業的意見皆不同。所以醫護人員有責任要教育他們自己及獲得適當的諮詢。醫院也應提供在職訓練計劃，如此才能作負責的倫理判斷。」這個問題並不是「見仁見智」個人可自由想、自由決定的，而是必須多方考慮的一個重要倫理抉擇，尤其醫護人員應受教育。

法律角度：
1983年在美國發生兩件個案，因除去食物與水而病人死亡。以下簡述此二個案：
加州案例：
1981年一位名叫Herbert的病人手術後在恢復室時發生心跳停止，經急救及放置人工呼吸器後呈深度昏迷狀態。二位醫師Robert Nejoll及Neil Barber告知其家屬，病人的預後「極壞」。三天後家屬要求「除掉所有的延命措施」，於是人工呼吸器拿掉了，病人仍存活。兩天後，此二位醫師除去病人的鼻飼管與靜脈點滴，病人迅即死亡。1983年此二位醫師被控謀殺罪。此案幾經波折最後上訴至最高法院，二位醫師被判無罪。理由是由醫療方法提供的食物與水可以視同類似人工呼吸器，一旦其醫師證明無效，且對病人的利益並未大過負擔，醫師停止這些醫療措施並沒有違反法律。
紐澤西州案例：
一位名叫Claire Conroy的84歲老太太，因老年性痴呆及器質性腦綜合症而住進養護院（nursing home）。三年之後她因糖尿病而發生腿壞疽，轉入醫院，醫師告知其唯一的親戚——她的姪子，必須鋸腿才能保命。她姪子拒絕手術並要求醫師除去鼻飼管，醫師不肯。她姪子告到法院，要求法院強制醫師除掉管子。地方法院宣判按照姪子的意願。但醫師仍然不肯，此案遂成懸案。老太太死於1983年2月15日，身上仍留著鼻飼管。最高法院重審此案，發覺病人既非昏迷更無腦死，她雖嚴重痴呆，但仍會搖頭擺手及呻吟。若除去鼻飼管，病人的死因將不是其已存的疾病而是因「飢餓與渴」，如此將構成「謀殺罪」。
在法律上二案最大的差別在於後者並非「臨終病人」，因此醫護人員應提供「必須的」醫療措施，若除去鼻飼管，停止供應食物與水則是違法的行為。
病人總是必須給予食物與水嗎？
從上述倫理、醫療、及法律諸角度分析來看，沒有一項論證可使給予病人食物與水是絕對必須的措施。Meilaender, G .（1984）說：「若是訂定政策容許除去食物與水，將不止是 “允許死亡” 而已，而是走向 “殺害” 之途。」但細讀他的著作發覺一個邏輯上的錯誤，因為他將病人限定在「永久性意識不清的病人」（也就是俗語 “植物人”）。對於這類病患，餵食對病人並不造成損傷及痛苦，而是 “普通且必須的” 照顧，它本身並非一種「治療」，病人的疾病也不構成生命的威脅（讀者請辨明 “大腦死” 與 “腦幹死” 的差別。一般醫學上的 “腦死” 實是 “腦幹死”。 “大腦死” 則是高級中樞失去功能，成為昏迷或植物狀態，但其本身並不能致命。）若是病人患進行性威脅到生命的疾病（如癌症），且醫學判斷已達臨終階段，而給予食物及水需用增加病人痛苦的醫療措施，就不同於植物人的情況了。當然，沒有一個人會說當食物與水及什麼好處時皆要一律停掉；或是贊成無論什麼病人都可停掉。只能說：在某些病患，某種特殊情況下，可以考慮停止供給食物與水，且是合法及合倫理的行為。經過查考文獻及多年照顧病人的經驗反省之後，我歸納出在下列五條件之下可以停止供給食物與水：
1. 病人確實已臻臨終階段。病人罹患威脅生命的疾病，且無論如何醫治也無法挽救。缺少任何一條件：「無法醫治」及「末期臨終」，而停止供食及水，皆可認為是不合倫理及不合法的行為。
2. 使用醫療措施供應食物與水，如果是侵入性的、疼痛的、對治病無效的，且對病人造成的負擔大過利益，此時這種醫療措施可視為「可選擇的」或「特殊的」方法，因其使用阻止了病人「死於尊嚴及安寧」，故可停止或除去。
3. 病人的自由意志是至高的原則。病人的意願遠重於家屬或醫護人員的主張。因為供給食物與水常有象徵性及情緒上的意義，有時候病人寧願忍受此種醫療措施所帶來的痛苦與不便，也不願除掉。而且家屬及醫護人員甚至不能詢問病人這樣的問題：「你要不要拿走鼻飼管（或點滴管）？」除非病人自動且具體地要求除掉這些措施。原因是詢問病人會讓病人覺得暗示性，可能家屬或醫護人員已不耐煩了，「早走早了」吧？許多文獻記載此時病人會有「被遺棄」及「成為別人的負累」的擔心。（Schraff, S. H. 1984；Petrosino, B. M. 1986 etc.）。
此點考慮我認為應特別注意，倫理上的重要原則「自主」（autonomy）有時會被濫用。病人家屬及醫護人員雖評估供應食物與水的醫療措施給予病人的弊大於利，且病人已達末期臨終，但仍應考慮病人心理上的需要，若詢問病人要否停掉食物與水，雖仍保全了病人的「自主」性，但病人同時會進入了絕望狀態，此後將一分一秒數著死亡的來臨，很少人能忍受此種煎熬。對於天主教內的修會會士，尤其是有德的會士，已習慣於「服從聖願」，若修會長上出面詢問病人是否想除去供應食物與水的管子，更易使病人感覺是暗示，若真如此，則雖是病人自己要求除去食物與水，也是不合倫理的行為了。當然若是由別人作主除去食物與水，則是萬萬不可的。
至於神智不清的病人，則其監護人或直接親屬要與主治醫師一起，評估各種利弊，若除去食物與水是為了病人的最大利益，則將此提案提交醫院的「倫理小組」，如果「倫理小組」通過，最後才可除去管子，並在病歷上作成詳細紀錄。國外較具規模的醫院都有「倫理小組」，討論較複雜的個案，這對於保護病人的權益非常重要，其中成員由倫理專家組成。台灣則還未聽說有這種小組，希望台灣在各方面都急速進步的同時，對人的生命與尊嚴也更增重視。
4. 若已決定除去食物與水，則對病人其他的高品質護理更應加強及持續。密集提供病人身體上的，社會心理層次的，以及靈性的舒適。最好由受過「安寧護理」（Hospice Care）的人來照顧。（Schraff, S. H. 1984；Petrosino, B. M. 1986）。以使病人獲得「成長的最後階段」及「安寧尊嚴地死亡」。
5. 持續性地再評估病人狀況。除去食物與水的決定並非無可更改的，若病人的情況變化，則應按照其新的狀況再作檢討及評估，並作新的決定。或許需要重新再插管或再救治也說不定。如：病人病情有起色；有新藥問世；或病人的心理或情緒上無法承受面對死亡之現實。此時給予食物與水，再延長一段時間生命，並在這段時間內協助病人安寧面對死亡。

結  論：
醫學的進展使得產生新的倫理與法律問題。今天已沒有人懷疑對末期臨終病人可以除掉人工呼吸器或人工洗腎機等「特殊治療」了。但食物與水常比這些高科技醫療措施更難決定是否繼續維持。倫理學家與醫療專業人員應攜手合作來研究這個困難的問題，以確保病人及社會的利益。經過上述的種種分析，我們可以說，病人或其監護人，密切地與醫療人員及倫理學家共同縝密評估各種相關資料之後，對極少數的病人，可作成決定，除去食物與水，且是合法及合倫理的。

（本文作者趙可式小姐畢業於台大護理系，今在美國
攻讀「安寧護理」（Hospice Care）博士學位。）

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